ROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 11 sierpnia 2004 r.
w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis
(Dz. U. Nr 191, poz. 1960)
Na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się wzór formularza informacji o otrzymanej pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis, składającego się z informacji:
  1)  dotyczących podmiotu ubiegającego się o pomoc,
  2)  dotyczących otrzymanej pomocy publicznej oraz realizowanego przedsięwzięcia,
  3)  szczegółowych
- stanowiący załącznik do rozporządzenia.
§ 2. Traci moc rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wzoru formularza informacji o pomocy publicznej uzyskanej przez przedsiębiorcę (Dz. U. Nr 196, poz. 1654).
§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
ZAŁĄCZNIK
WZÓR FORMULARZA INFORMACJI O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ INNEJ NIŻ POMOC DE MINIMIS
            I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC 
          
   1) Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko podmiotu 
      ubiegającego się o pomoc: 
      ........................................................ 
   2) Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się 
      o pomoc: 
      ........................................................ 
   3) Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o 
      pomoc ma siedzibę lub miejsce zamieszkania:1 
      ........................................................ 
   4) Numer identyfikacji podatkowej podmiotu ubiegającego się 
      o pomoc (NIP): 
      ........................................................ 
   5) 
.--------------------------------------------------------------------------------------------------. 
| Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc2                                             |    | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------.----| 
| przedsiębiorstwo państwowe                                                                  |    | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------.----| 
| jednoosobowa spółka Skarbu Państwa                                                          |    | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------.----| 
| jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce  |    | 
| komunalnej                                                                                  |    | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------.----| 
| spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb    |    | 
| Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa    |    | 
| spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy  |    | 
| dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów                      |    | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------.----| 
| beneficjent nienależący do kategorii określonych                                            |    | 
| wyżej                                                                                       |    | 
| .............................................................................               |    | 
.--------------------------------------------------------------------------------------------------. 
   6) 
.--------------------------------------------------------------------------------------------------. 
| Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc2,3                                                    | 
|--------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| mikroprzedsiębiorca                                                                         |    | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------.----| 
| przedsiębiorca mały                                                                         |    | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------.----| 
| przedsiębiorca średni                                                                       |    | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------.----| 
| inny przedsiębiorca                                                                         |    | 
.--------------------------------------------------------------------------------------------------. 
   7) Klasa działalności - zgodnie z rozporządzeniem Rady 
      Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej 
      Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i 
      Nr 165, poz. 1727). 
      ........................................................ 
            II. INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY ORAZ REALIZOWANEGO 
    PRZEDSIĘWZIĘCIA 
                Należy podać informacje o otrzymanej pomocy, która była 
    przeznaczona na to samo przedsięwzięcie4, na realizację 
    którego podmiot ubiega się o pomoc. W przypadku gdy podmiot 
    uzyskał pomoc operacyjną, pomoc stanowiącą rekompensatę z 
    tytułu realizacji zadań publicznych albo pomoc na 
    ratowanie5 lub restrukturyzację, należy wykazać każdą pomoc 
    uzyskaną na to przeznaczenie. 
    1. Opis przedsięwzięcia (np. lokalizacja przedsięwzięcia; 
       cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją 
       przedsięwzięcia; etapy realizacji przedsięwzięcia, data 
       rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia)6 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    2. Przeznaczenie otrzymanej pomocy7 
.---------------------------------------------------------------------------------------------------. 
| Wyszczególnienie                                                               | Kod     |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| A. POMOC HORYZONTALNA                                                                             | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Prace badawczo-rozwojowe                                                       | a1      |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Ochrona środowiska                                                             | a2      |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw                                                          | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| nowe inwestycje                                                                | a3      |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | a4      |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| usługi doradcze                                                                | a5      |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| udział w targach i wystawach                                                   | a6      |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| prace badawczo-rozwojowe                                                       | a7      |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| techniczne studium wykonalności                                                | a8      |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| koszty patentowe                                                               | a9      |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc na zatrudnienie                                                                             | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | a10     |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji                    | a11     |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników niepełnosprawnych                                       | a12     |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne         | a13     |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Szkolenia                                                                      | a14     |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na ratowanie                                                             | a15     |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na restrukturyzację                                                      | a16     |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| B. POMOC REGIONALNA                                                                               | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc na wspieranie nowych inwestycji                                          | b1      |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją            | b2      |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| duże projekty inwestycyjne                                                     | b3      |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc operacyjna                                                               | b4      |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| C. INNE PRZEZNACZENIA                                                                             | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe   | c1      |        | 
| lub inne nadzwyczajne zdarzenia                                                |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w        | c2      |        | 
| gospodarce o charakterze ponadsektorowym                                       |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w       | c3      |        | 
| ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim     |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony        | c4      |        | 
| dziedzictwa kulturowego                                                        |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym       | c4      |        | 
| interesie gospodarczym                                                         |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| inne                                                                           | c6      |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| D. POMOC W SEKTORACH                                                                              | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| 1. SEKTOR HUTNICTWA ŻELAZA I STALI                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc horyzontalna                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Prace badawczo-rozwojowe                                                       | d1.1    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Ochrona środowiska                                                             | d1.2    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na zatrudnienie                                                          |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | d1.3    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji                    | d1.4    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników niepełnosprawnych                                       | d1.5    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekompensata dla zatrudniających osoby niepełnosprawne                         | d1.6    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na szkolenia                                                             | d1.7    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Inne przeznaczenia                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe   | d1.8    |        | 
| lub inne nadzwyczajne zdarzenia                                                |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w        | d1.9    |        | 
| gospodarce o charakterze ponadsektorowym                                       |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w       | d1.10   |        | 
| ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim     |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony        | d1.11   |        | 
| dziedzictwa kulturowego                                                        |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym       | d1.12   |        | 
| interesie gospodarczym                                                         |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| inne                                                                           | d1.13   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze hutnictwa żelaza i stali            |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę           | d1.14   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pokrycie wypłat dla zwalnianych pracowników lub pracowników, którzy wyrazili   | d1.15   |        | 
| zgodę na przejście na wcześniejszą emeryturę                                   |         |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| 2. SEKTOR BUDOWNICTWA OKRĘTOWEGO                                                                  | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc horyzontalna                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Prace badawczo-rozwojowe                                                       | d2.1    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Ochrona środowiska                                                             | d2.2    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw                                                          | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| nowe inwestycje                                                                | d2.3    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | d2.4    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| usługi doradcze                                                                | d2.5    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| udział w targach i wystawach                                                   | d2.6    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| prace badawczo-rozwojowe                                                       | d2.7    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| techniczne studium wykonalności                                                | d2.8    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| koszty patentowe                                                               | d2.9    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc na zatrudnienie                                                                             | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | d2.10   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji                    | d2.11   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników niepełnosprawnych                                       | d2.12   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne         | d2.13   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na szkolenia                                                             | d2.14   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na ratowanie                                                             | d2.15   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na restrukturyzację                                                      | d2.16   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc regionalna                                                                                  | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc na wspieranie nowych inwestycji związanych z modernizacją lub            | d2.17   |        | 
| unowocześnieniem stoczni                                                       |         |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Inne przeznaczenia                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe   | d2.18   |        | 
| lub inne nadzwyczajne zdarzenia                                                |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w        | d2.19   |        | 
| gospodarce o charakterze ponadsektorowym                                       |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w       | d2.20   |        | 
| ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim     |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony        | d2.21   |        | 
| dziedzictwa kulturowego                                                        |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym       | d2.22   |        | 
| interesie gospodarczym                                                         |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| inne                                                                           | d2.23   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze budownictwa okrętowego                                 | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc na przedsięwzięcia innowacyjne                                           | d2.24   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc związana z kredytami eksportowymi                                        | d2.25   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc na rozwój                                                                | d2.26   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę           | d2.27   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| częściowe zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę           | d2.28   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc na wsparcie kontraktów na budowę statków                                 | d2.29   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| 3. SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA                                                                         | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc horyzontalna                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Prace badawczo-rozwojowe                                                       | d3.1    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Ochrona środowiska                                                             | d3.2    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na szkolenia                                                             | d3.3    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Inne przeznaczenia                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe   | d3.4    |        | 
| lub inne nadzwyczajne zdarzenia                                                |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w        | d3.5    |        | 
| gospodarce o charakterze ponadsektorowym                                       |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w       | d3.6    |        | 
| ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim     |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony        | d3.7    |        | 
| dziedzictwa kulturowego                                                        |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym       | d3.8    |        | 
| interesie gospodarczym                                                         |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| inne                                                                           | d3.9    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze górnictwa węgla                                        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych                                       | d3.10   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc na pokrycie strat bieżących dla jednostek objętych planem likwidacji     | d3.11   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc na zapewnienie dostępu do zasobów węgla                                                     | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej                                   | d3.12   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc na inwestycje początkowe                                                 | d3.13   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| 4. SEKTOR WŁÓKIEN SYNTETYCZNYCH                                                                   | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc horyzontalna                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Prace badawczo-rozwojowe                                                       | d4.1    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Ochrona środowiska                                                             | d4.2    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw                                                          | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| nowe inwestycje                                                                | d4.3    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | d4.4    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| usługi doradcze                                                                | d4.5    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| udział w targach i wystawach                                                   | d4.6    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| prace badawczo-rozwojowe                                                       | d4.7    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| techniczne studium wykonalności                                                | d4.8    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| koszty patentowe                                                               | d4.9    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc na zatrudnienie                                                                             | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | d4.10   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji                    | d4.ll   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników niepełnosprawnych                                       | d4.12   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne         | d4.13   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na szkolenia                                                             | d4.14   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na ratowanie                                                             | d4.15   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na restrukturyzację                                                      | d4.16   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Inne przeznaczenia                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe   | d4.17   |        | 
| lub inne nadzwyczajne zdarzenia                                                |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w        | d4.18   |        | 
| gospodarce o charakterze ponadsektorowym                                       |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w       | d4.19   |        | 
| ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim     |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony        | d4.20   |        | 
| dziedzictwa kulturowego                                                        |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym       | d4.21   |        | 
| interesie gospodarczym                                                         |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| inne                                                                           | d4.22   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| 5. SEKTOR MOTORYZACYJNY                                                                           | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc horyzontalna                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Prace badawczo-rozwojowe                                                       | d5.l    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Ochrona środowiska                                                             | d5.2    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw                                                          | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| nowe inwestycje                                                                | d5.3    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | d5.4    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| usługi doradcze                                                                | d5.5    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| udział w targach i wystawach                                                   | d5.6    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| prace badawczo-rozwojowe                                                       | d5.7    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| techniczne studium wykonalności                                                | d5.8    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| koszty patentowe                                                               | d5.9    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc na zatrudnienie                                                                             | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | d5.10   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji                    | d5.ll   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników niepełnosprawnych                                       | d5.12   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne         | d5.13   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na szkolenia                                                             | d5.14   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na ratowanie                                                             | d5.15   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na restrukturyzację                                                      | d5.16   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc regionalna                                                                                  | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc na wspieranie nowych inwestycji                                          | d5.17   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją            | d5.18   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| duże projekty inwestycyjne                                                     | d5.19   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc operacyjna                                                               | d5.20   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Inne przeznaczenia                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe   | d5.21   |        | 
| lub inne nadzwyczajne zdarzenia                                                |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w        | d5.22   |        | 
| gospodarce o charakterze ponadsektorowym                                       |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w       | d5.23   |        | 
| ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim     |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony        | d5.24   |        | 
| dziedzictwa kulturowego                                                        |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym       | d5.25   |        | 
| interesie gospodarczym                                                         |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| inne                                                                           | d5.26   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| 6. SEKTOR ŻEGLUGI MORSKIEJ                                                                        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc horyzontalna                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Prace badawczo-rozwojowe                                                       | d6.1    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Ochrona środowiska                                                             | d6.2    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw                                                          | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| nowe inwestycje                                                                | d6.3    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | d6.4    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| usługi doradcze                                                                | d6.5    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| udział w targach i wystawach                                                   | d6.6    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| prace badawczo-rozwojowe                                                       | d6.7    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| techniczne studium wykonalności                                                | d6.8    |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| koszty patentowe                                                               | d6.9    |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc na zatrudnienie                                                                             | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| tworzenie nowych miejsc pracy                                                  | d6.10   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji                    | d6.11   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekrutacja pracowników niepełnosprawnych                                       | d6.12   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne         | d6.13   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na szkolenia                                                             | d6.14   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| Pomoc na restrukturyzację                                                      | d6.15   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Pomoc regionalna                                                                                  | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc na wspieranie nowych inwestycji                                          | d6.16   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją            | d6.17   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| duże projekty inwestycyjne                                                     | d6.18   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc operacyjna                                                               | d6.19   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Inne przeznaczenia                                                                                | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe   | d6.20   |        | 
| lub inne nadzwyczajne zdarzenia                                                |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w        | d6.21   |        | 
| gospodarce o charakterze ponadsektorowym                                       |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w       | d6.22   |        | 
| ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim     |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony        | d6.23   |        | 
| dziedzictwa kulturowego                                                        |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym       | d6.24   |        | 
| interesie gospodarczym                                                         |         |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| inne                                                                           | d6.25   |        | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze żeglugi morskiej                                       | 
|---------------------------------------------------------------------------------------------------| 
| pomoc inwestycyjna                                                             | d6.26   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc na poprawę konkurencyjności                                              | d6.27   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc na repatriację marynarzy                                                 | d6.28   |        | 
|--------------------------------------------------------------------------------.---------.--------| 
| pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu                                    | d6.29   |        | 
.---------------------------------------------------------------------------------------------------. 
.-----------------------------------------------------------------------------------------------------. 
| Lp. | Dzień      | Podmiot     | Podstawa    | Nr programu   | Forma  | Wartość         | Okres, na | 
|     | udzielenia | udzielający | prawna      | pomocowego,   | pomocy | otrzymanej      | jaki      | 
|     | pomocy8    | pomocy9     | otrzymanej  | decyzji lub   |        | pomocy12        | udzielono | 
|     |            |             | pomocy10    | umowy11       |        |                 | pomocy    | 
|     |            |             |             |               |        |-----------------|           | 
|     |            |             |             |               |        | brutto | netto  |           | 
|     |            |             |             |               |        | (PLN i | (PLN i |           | 
|     |            |             |             |               |        | euro)  | euro)  |           | 
|-----.------------.-------------.-------------.---------------.--------.--------.--------.-----------| 
| 1.  |            |             |             |               |        |        |        |           | 
|-----.------------.-------------.-------------.---------------.--------.--------.--------.-----------| 
| 2.  |            |             |             |               |        |        |        |           | 
|-----.------------.-------------.-------------.---------------.--------.--------.--------.-----------| 
| 3.  |            |             |             |               |        |        |        |           | 
|-----.------------.-------------.-------------.---------------.--------.--------.--------.-----------| 
| 4.  |            |             |             |               |        |        |        |           | 
|-----.------------.-------------.-------------.---------------.--------.--------.--------.-----------| 
| 5.  |            |             |             |               |        |        |        |           | 
.-----------------------------------------------------------------------------------------------------. 
            III. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE 
          
     Należy wypełnić jeden z poniższych punktów, w zależności 
     od przeznaczenia otrzymanej pomocy: 
     I.    W przypadku otrzymania pomocy: 
           - na prace badawczo-rozwojowe, 
           - na ochronę środowiska, 
           - na zatrudnienie (z wyjątkiem pomocy na 
             rekompensatę), 
           - na rozwój małych i średnich przedsiębiorców, 
           - na szkolenia, 
           - regionalnej (z wyjątkiem pomocy operacyjnej), 
           - na przedsięwzięcia innowacyjne w sektorze 
             budownictwa okrętowego, 
           - na inwestycje udzielanej w sektorze żeglugi 
             morskiej, 
           należy podać następujące informacje: 
           1. Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia: 
           .................................................... 
           2. Wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia 
              pomocą oraz ich rodzaje:13 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           3. Data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji 
              przedsięwzięcia: 
           .................................................... 
     II.   W przypadku pomocy stanowiącej rekompensatę z 
           tytułu realizacji zadań publicznych należy podać 
           następujące informacje: 
           1. Opis zadania publicznego, w związku z którym 
              podmiot otrzymywał rekompensatę, wraz ze 
              wskazaniem podstawy prawnej realizacji zadań 
              publicznych: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           2. Wyszczególnienie kosztów, które nie zostały 
              zrekompensowane w związku z realizacją zadania 
              publicznego, o którym mowa w pkt 1, wraz z 
              podaniem ich wielkości:14) 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           3. Wyszczególnienie kosztów, które zostały 
              zrekompensowane w związku z realizacją zadania 
              publicznego, o którym mowa w pkt 1, wraz z 
              podaniem ich wielkości:14 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
     III.  W przypadku pomocy udzielanej w celu naprawienia 
           szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne 
           nadzwyczajne zdarzenia należy podać następujące 
           informacje: 
           1. Opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego 
              zdarzenia, które wywołało szkodę: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           2. Data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę 
              żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarzenie, o 
              którym mowa w pkt 1: 
           .................................................... 
           3. Opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski 
              żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, o 
              którym mowa w pkt 1: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           4. Wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma 
              zostać wypłacone w związku ze szkodą poniesioną 
              wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego 
              nadzwyczajnego zdarzenia, o którym mowa w pkt 1: 
           .................................................... 
           .................................................... 
      IV.  W przypadku pomocy udzielanej w celu wsparcia 
           krajowych przedsiębiorców działających w ramach 
           przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w 
           interesie europejskim należy podać następujące 
           informacje: 
           Koszty przedsięwzięcia podejmowanego w interesie 
           europejskim: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
     V.    W przypadku pomocy udzielanej w celu promowania 
           kultury, nauki, oświaty oraz ochrony dziedzictwa 
           kulturowego należy podać następujące informacje: 
           Koszty przedsięwzięcia realizowanego w celu 
           promowania kultury, nauki, oświaty lub ochrony 
           dziedzictwa kulturowego: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
     VI.   W przypadku otrzymania pomocy operacyjnej należy 
           podać następujące informacje: 
           Opis problemu występującego w danym regionie 
           uzasadniającego udzielanie pomocy: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
     VII.  W przypadku pomocy na pokrycie wypłat dla 
           zwalnianych pracowników, którzy wyrazili zgodę na 
           przejście na wcześniejszą emeryturę, udzielanej w 
           sektorze hutnictwa żelaza i stali, należy podać 
           następujące informacje: 
           1. Liczba zwolnionych pracowników: 
           .................................................... 
           2. Okres, w jakim pracownicy byli zwalniani: 
           .................................................... 
           3. Koszty poniesione przez pracodawcę w związku ze 
              zwolnieniami pracowników: 
           .................................................... 
     VIII. W przypadku pomocy na pokrycie kosztów 
           nadzwyczajnych15, udzielanej w sektorze górnictwa 
           węgla, należy podać następujące informacje: 
           1. Rodzaj i całkowita wielkość kosztów 
              nadzwyczajnych: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           2. Rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które 
              zostały już pokryte: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
     IX.   W przypadku pomocy na pokrycie strat bieżących 
           (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w 
           sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące 
           informacje: 
           1. Rodzaj i wielkość strat bieżących: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           2. Rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
     X.    W przypadku pomocy na wstępne inwestycje16 
           (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu 
           do zasobów węgla), udzielanej w sektorze górnictwa 
           węgla, należy podać następujące informacje: 
           Ogólne koszty projektu inwestycyjnego, który pozwoli 
           podmiotowi na osiągnięcie konkurencyjności w 
           stosunku do cen węgla podobnej jakości z państw 
           trzecich: 
           .................................................... 
           .................................................... 
     XI.   W przypadku pomocy na pokrycie strat bieżących 
           (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu 
           do zasobów węgla), udzielanej w sektorze górnictwa 
           węgla, należy podać następujące informacje: 
           1. Rodzaj i wielkość strat bieżących: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           2. Rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: 
           .................................................... 
           .................................................... 
           .................................................... 
           Dane osoby upoważnionej do przekazywania informacji: 
....................       .........          ................. 
   imię i nazwisko          telefon             data i podpis 
...................... 
 stanowisko służbowe 
________
1   Pełne, siedmiocyfrowe oznaczenie, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
2   Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
3   W rozumieniu rozporządzenia nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001 oraz L 63 z 28.02.2004).
4   Przykładowo, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc otrzymał w przeszłości pomoc w związku z przeprowadzeniem różnych szkoleń dla pracowników, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na to samo szkolenie (tej samej grupy pracowników), w związku z którym ubiega się o pomoc. Analogicznie, w przypadku gdy podmiot ubiegający się o pomoc otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją różnych inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na realizację tej samej inwestycji, w związku z którą ubiega się o pomoc.
5   Przez pomoc na ratowanie należy również rozmieć pomoc doraźną.
6   Nie należy wypełniać w przypadku, gdy podmiot uzyskał pomoc operacyjną, pomoc stanowiącą rekompensatę z tytułu realizacji zadań publicznych albo pomoc na ratowanie lub restrukturyzację.
7   Należy wskazać znakiem X wyłącznie to przeznaczenie pomocy, które jest tożsame z przeznaczeniem pomocy, o jaką ubiega się podmiot, oraz przeznaczenie pomocy, która podlega sumowaniu z pomocą, o którą ubiega się podmiot (dotyczy to pomocy na nowe inwestycje oraz na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z tą inwestycją, które podlegają sumowaniu).
8   W rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291).
9   Należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek określonych w tym akcie, bez konieczności wydania decyzji lub zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.
10  Gdy pomoc została udzielona na podstawie ustawy, należy podać: tytuł aktu i datę aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym został opublikowany, oraz oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret).
Gdy pomoc została udzielona na podstawie aktu wykonawczego do ustawy, należy podać: nazwę organu wydającego akt, tytuł aktu i datę aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym został opublikowany, oraz oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret).
Gdy pomoc została udzielona na podstawie uchwały, należy podać: oznaczenie rodzaju aktu, nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu.
Gdy pomoc została udzielona na podstawie umowy, należy dodatkowo podać przedmiot umowy, datę jej zawarcia oraz strony umowy.
11  W przypadku gdy pomoc była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego (numery obowiązujących programów pomocowych publikowane są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer decyzji lub umowy będącej podstawą udzielenia pomocy.
12  Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
13  W przypadku otrzymywania pomocy na nową inwestycję i na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z tą inwestycją należy podać osobno wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na inwestycje i na tworzenie nowych miejsc pracy.
14  Należy podać koszty poniesione w okresie 3 kolejnych lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy.
15  W rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.8.2002).
16  W rozumieniu art. 2 lit. d rozporządzenia nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego.