Załącznik nr 2 do Wniosku Beneficjenta o płatność

Rozliczenie środków na finansowanie Projektu/dotacji/grantu*

Lp.		Kwota	
1	Całkowita kwota środków na finansowanie Projektu/dotacji/grantu* przyznanej na dany projekt		
2	Kwota rozliczonych transz środków na finansowanie Projektu/dotacji/grantu*		
			
3	Kwota pozostała do rozliczenia z poprzednio rozliczanych transz 		
4	Wysokość ostatniej otrzymanej transzy (rozliczanej niniejszym wnioskiem)		
5	Kwota do rozliczenia (3+4)		
			
6	Kwota rozliczana niniejszym wnioskiem 		
7	% rozliczenia (6 / 5)		
			
8	Kwota pozostająca do rozliczenia w kolejnym wniosku (5-6)		
9	Kwota kolejnej transzy do wypłacenia zgodnie z harmonogramem		

Opracował: ...........................................................
			Data i podpis

Zatwierdził: .........................................................
		Data i podpis

 Niepotrzebne skreślić