Nazwa i adres beneficjenta 						(miejsce i data)

OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI VAT

W związku z ubieganiem się........(nazwa beneficjenta oraz jego status prawny)......... o przyznanie dofinansowania ze środków .....................(nazwa funduszu).........................  w ramach (nazwa programu operacyjnego) na realizację projektu.............................................(nazwa projektu).......... .....(nazwa beneficjenta).................. oświadczam, iż realizując powyższy projekt nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została określona w kategorii wydatki kwalifikowane w ......(nr tabeli we wniosku/pkt wniosku). 

Jednocześnie......................................(nazwa beneficjenta)................. zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu.............(nazwa projektu)................................................ części poniesionego VAT,  jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku przez ......................................(nazwa beneficjenta)................. .

					 …………………………
              (podpis i pieczątka)