Nazwa i adres beneficjenta 							(miejsce i data)

OŚWIADCZENIE O NIEKWALIFIKOWALNOŚCI VAT

W związku z ubieganiem się........(nazwa beneficjenta oraz jego status prawny)......... o przyznanie dofinansowania ze środków .....................(nazwa funduszu).........................  w ramach (nazwa programu operacyjnego) na realizację projektu.............................................(nazwa projektu).......... .....(nazwa beneficjenta).................. oświadczam, iż realizując powyższy projekt mogę odzyskać poniesiony koszt podatku VAT, którego wysokość została określona w kategorii wydatki niekwalifikowane w ......(nr tabeli we wniosku/pkt wniosku). 

	

					 …………………………
              (podpis i pieczątka)